Author: ewilczynska
Last saved by: Kowalski Ryszard
Company: Sil-art Rycho444

Łódź, dnia ……………………
…………………………….………..

………………………………….…..
  (imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów)*

……………………………………...
	
……………………………………...
                          (adres zamieszkania)
……………………………………...
                     (nr  telefonu kontaktowego) **

Prezydent Miasta Łodzi
za pośrednictwem
Wydziału Edukacji
w Departamencie 
Pracy, Edukacji i Kultury
Urzędu Miasta Łodzi
ul. Krzemieniecka 2b, 94-030 Łódź

Proszę o wydanie skierowania do kształcenia specjalnego dla mojego syna / mojej córki*
…………………………………..……………………………………………………………….
                                                                         (imię i nazwisko dziecka)

urodzonego(-ej)* …………….…………….    w ……………..…………………….…..….…..
                                                      (data urodzenia dziecka)                                                          (nazwa miejscowości)

zamieszkałego(-ej)*  w  ……………..…………………………………………………….……
                                                                                                                    (adres zamieszkania dziecka)

do klasy  …………………………..…..            

… ………………..………………………………………………………………………..……..
                                                                                                (nazwa i adres  szkoły)

w  ……….……………………………………………………………………………….……....
(nazwa zespołu/placówki)

w roku szkolnym ….………….………...……

na czas ………………………………………………………………………….……………....
(wychowania przedszkolnego, roku szkolnego albo etapu edukacyjnego)

Wobec mojego dziecka zostało wydane przez  Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną Nr .   .……… w ………………………………………………………... / Specjalistyczną Poradnie Psychologiczno-Pedagogiczną Doradztwa Zawodowego i dla Dzieci z Wadami Rozwojowymi w Łodzi)*** 

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego nr …………….…… z dnia ………………..………..

na okres ...................................................................................................................................

ze względu na:
1) niepełnosprawność dziecka lub ucznia:
a) niesłyszące***
b) słabosłyszące***
c) niewidzące***
d) słabowidzące***
e) niepełnosprawne ruchowo, w tym z afazją***
f) niepełnosprawne intelektualnie w stopniu lekkim***
g) niepełnosprawne intelektualnie w stopniu umiarkowanym***
h) niepełnosprawne intelektualnie w stopniu znacznym***
i) z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera***
j) z niepełnosprawnością sprzężoną ***..........................................................................
2) niedostosowanie społeczne***
3) zagrożenie niedostosowaniem społecznym***.

………………………………………………………..
podpis rodziców/ prawnych opiekunów)

*   - niepotrzebne skreślić
** - podanie nr telefonu jest dobrowolne – jego wskazanie umożliwi ułatwienie kontaktu i przyspieszenie wydania skierowania
***-proszę wybrać właściwe

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie nr telefonu przez Prezydenta Miasta Łodzi jako administratora danych, w celu ułatwienia kontaktu w związku ze złożonym wnioskiem o wydanie skierowania do kształcenia specjalnego.
Pani/Pana zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie w formie w jakiej została ona wyrażona. Od tego momentu Pani/Pana dane nie będą przez nas przetwarzane.

…………………………………
(data, miejsce, podpis osoby wyrażającej zgodę)

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych, dla których administratorem danych jest Prezydent Miasta Łodzi w zakresie rozpatrywania wniosków o wydanie skierowania do kształcenia specjalnego

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE) uprzejmie informujemy, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Łodzi z siedzibą w Łodzi przy                  ul. Piotrkowskiej 104, 90-926 Łódź, e-mail: lckm@uml.lodz.pl.
2.	Administrator wyznaczył inspektora oraz zastępcę inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez e-mail iod@uml.lodz.pl. Z inspektorem ochrony danych i jego zastępcą można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych przez Urząd Miasta Łodzi oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
3.	Podanie danych osobowych jest warunkiem koniecznym do realizacji sprawy w Urzędzie Miasta Łodzi. Ogólną podstawę do przetwarzania danych stanowi art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 lit. g ogólnego rozporządzenia. Dodatkowo numer telefonu będzie przetwarzany na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia, czyli zgody osoby, której dane dotyczą.   
Szczegółowe cele przetwarzania zostały wskazane w następujących przepisach:                                                                           art. 127 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo Oświatowe.

Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu wydania skierowania do kształcenia specjalnego.

4.	Dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom, uprawnionym do ich otrzymania na podstawie obowiązujących przepisów prawa, a ponadto odbiorcom danych w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, tj. podmiotom świadczącym usługi pocztowe. Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich.

5.	Dane osobowe będą przetwarzane, w tym przechowywane przez okres 2 lat, licząc od  pierwszego stycznia roku następującego po roku, w którym sprawa została zakończona, a następnie, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach przez okres 10 lat zgodnie z kategorią archiwalną BE-10, a w przypadku zmiany kategorii archiwalnej dokumentacji przez okres zgodny ze zmienioną kategorią archiwalną dokumentacji.

6.	W związku z przetwarzaniem danych osobowych posiada Pani/Pan prawo do:
a)	dostępu do treści swoich danych, na podstawie art. 15 ogólnego rozporządzenia;
b)	sprostowania danych, na podstawie art. 16 ogólnego rozporządzenia;
      c)   ograniczenia przetwarzania, na podstawie art. 18 ogólnego rozporządzenia;

Dodatkowo w przypadku przetwarzania danych na podstawie zgody przysługuje Pani/Panu prawo do:
a.	usunięcia swoich danych, na podstawie art. 17 ogólnego rozporządzenia;
b.	cofnięcia zgody, w dowolnym momencie, w formie, w jakiej została ona wyrażona.
      
      Prawa te są wykonywane przez Panią/Pana również względem tych osób, w stosunku do których sprawowana jest prawna opieka.  

7.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych.

8.	Gdy podanie danych osobowych wynika z przepisów prawa, jest Pani/Pan zobowiązany do ich podania. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości wydania skierowania do kształcenia specjalnego. 

9.	Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.